작성일 : 13-05-23 07:13
비만의 약물치료와 운동요법
 글쓴이 : 푸른마음신경정신과
조회 : 3,176  
1. 비만 약물 치료의 적응증
비만이 에너지의 과다 섭취, 운동 부족 등 환경적인 요인에 의해서도 유발되며 유전이나 생화학적 요인에 의해서도 비만이 초래된다. 환경적인 요인들이 충분히 수정 가능하면 일단 식사요법과 운동 등의 비약물으로 치료를 하는 것이 원칙이며, 또한 약물 치료를 시작한 후에도 비약물요법에 대해서는 지속적으로 강조를 하여야 한다. 비만 관리에 있어서 약물 치료가 비약물치료를 대신하는 것이 아니며 추가로 고려되어야 하는 부분이기 때문이다.
비만에서 약물 치료의 적응증은 서양인의 경우 체질량지수가 30kg/m2이상인 경우, 혹은 27kg/m2이상이면서 심혈관계 합병증(고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증)이나 수면 중 무호흡증이 동반된 경우에 시도한다. 아시아인에서는 아시아-태평양 비만치료지침에 의하면 체질량지수가 25kg/m2이상인 경우, 혹은 23kg/m2이상이면서 위와 같은 합병증이 동반된 경우에 고려해 보는 것으로 권장하고 있다.
 
2. 비만의 약물치료
(1) Orlistat (Xenical)
작용기전 : Orlistat는 gastro-pancreatico-intestinal lipase를 억제하여 섭취한 지방의 소화와 흡수를 억제한다. Orlistat는 구조적으로 중성지방과 유사하므로 lipase의 활성 부위에 부착하여 중성지방의 가수분해를 방해하게 된다. 위장관계에서 lipase 작용만을 선택적으로 억제하여 섭취한 지방의 약 30% 정도는 흡수하지 않고 배설시킴으로써 체중 감량을 유도한다.
체중 감소 효과 : 용량-의존적인 효과가 있으며 120mg을 3회 사용했을 때 최대 효과가 나타나 일일 50g까지 지방을 배설하게 된다. Orlistat 복용 1년 후 치료군에서는 치료 전 체중의 10.2%, 위약군에서는 6.1%의 체중 감소 효과가 나타났고, 기존 체중에서 5% 이상 감소한 경우가 치료군 68.5%, 위약군 49.2%, 10% 이상 감소한 경우가 치료군 38.8%, 위약군 17.6%으로 나타났다. 2년 복용시 치료군에서는 치료 전 체중의 7.6%, 위약군에서는 4.5%의 체중 감소 효과가 나타났고, 기존 체중에서 10% 이상 감소한 경우가 치료군 34.1%, 위약군 17.5%으로 나타났다. 1년간의 복용이 끝난 후 1년 더 지속해서 복용한 치료군에서는 감소된 체중의 35.2%가 증가한데 비해, 위약군에서는 63.4%가 증가한 것으로 나타나 체중 감량뿐만 아니라 감소된 체중의 유지에도 효과가 있는 것으로 나타났다. 장기적인 체중 감소 효과는 첫 12주 동안 기존 체중의 5% 이상 감소된 군에서 5% 이하로 감소된 군에 비해 더 큰 것으로 나타났다.
심혈관 위험인자 개선 효과 : Orlistat는 심혈관 위험 인자도 개선시키는 효과가 있다. 수축기 및 이완기 혈압을 위약군에서는 평균 3.6mmHg 감소한 것에 비해 치료군에서는 10.6mmHg 감소되어 유의한 차이를 보였다. 혈청 지질 성분 개선 효과도 있어 1년간 사용했을 때 총콜레스테롤은 위약군에서 4.6%, 치료군에서 10.1% 감소하였고, LDL-C은 각각 5.2%, 10.1% 감소하였으며, 중성지방도 각각 15.3%, 31.1% 감소하였다. 이러한 현상은 체중 감소와 독립적으로 나타나 orlistat를 복용하고 비록 체중이 많이 빠지지 않았다 하더라도 위약군에 비해 LDL-C 감소 효과가 유의하게 나타나고 있다. 공복시 혈당이 2년 뒤 위약군에서는 치료 전보다 2.3% 증가한 반면 치료군에서는 0.9% 감소하였으며, 공복시 인슐린도 위약군에서 19.1% 증가한 반면 치료군에서는 5.1% 감소하였다. Sulfonylurea를 복용하던 당뇨병 환자에서는 orlistat 치료 후 경구용 혈당 저하제의 용량을 줄이거나 끊을 수 있었으며 비만 환자에서 당뇨병의 발현을 줄이는 예방 효과도 있음이 입증되었다.
 
(2) Sibutramine (Reductil)
작용기전 : Sibutramine은 β-phenethylamine으로 처음에는 항우울제로 개발되던 중 항우울 효과는 없고 체중 감소 효과를 보여 비만 치료제로 개발되었다. 중추적으로 작용하여 신경 말단에서 serotonin과 noradrenaline의 재흡수를 억제함으로써 (SNRI:serotonergic and noradrenaline reuptake inhibitor) 식욕을 저하시키며 noradrenergic agent와 serotonergic agent를 합친 효과를 나타낸다. Sibutramine은 식욕 저하와 함께 자연스런 생리적 포만 기전을 활성화시킨다. 또한 갈색 지방세포의 교감신경 중 β3-adrenergic 수용체를 항진시킴으로써 열생산을 증가하여 에너지 소비를 상승시키는 두 가지 기전으로 체중 감량의 효과를 나타낸다.
체중 감소 효과 : Sibutramine 복용 1년 후 위약군에서는 치료 전 체중의 1.3%, 10mg군에서는 5.5%, 15mg군에서는 7.2%의 체중 감소 효과가 나타났다. 용량-의존적인 효과를 나타내며 체중 감량 속도는 3개월까지 현저하게 나타나고 감량 효과는 6개월에 최대에 달하며 1년까지 유지되는 것으로 밝혀졌다. 2년 치료 결과를 보면 위약군에서 49%, 치료군에서 67%가 5% 이상의 체중 감소를 유지하였고, 위약군에서 19%, 치료군에서 37%가 10% 이상의 체중 감소를 유지하였다. 무반응군을 치료 전 체중의 1%도 감소되지 않은 경우로 정의했을 때 위약군에서는 39%, 치료군에서는 11%로 나타났으며, 무반응군에서는 약물 투여를 지속하여도 체중 감소는 나타나지 않았다.
 
(3) Fluoxetine (Prozac)
Fluoxetine은 신경 말단에서 serotonin의 재흡수를 선택적으로 억제하는 SSRI(selective serotonergic reuptake inhibitor)계 항우울제다. Fluoxetine은 중추적인 작용을 통해 식욕을 감소시키고 기초 체온을 올림으로써 열 발생을 유도하여 에너지 소비를 증가시킨다. 위약군과 비교했을 때 20주 정도까지는 치료군에서 체중 감소가 유의하게 더 많은 것으로 나타나고 있다. 국내의 연구에 의하면 12주를 복용했을 때 체중의 감소 정도가 20mg군에서는 5.3%(4.3kg), 40mg군에서는 7.9%(6.8kg) 나타났다. Fluoxetine을 복용해도 식욕 저하를 보이지 않는 무반응자가 약 10% 정도 되며 이러한 경우에는 지속해서 복용하여도 체중 감소가 나타나지 않는다.
 
(4) Phendimetrazine
Phendimetrazine은 신경 발단에서 norepinephrine과 dopamine의 release를 촉진하는 약물로 식욕 억제제의 역할을 한다. 비만 치료제로서는 12주 단기 사용에 한해 FDA의 허가를 받았지만 장기적으로 연구된 자료는 없으며, 이는 향정신성 약물로 분류되어 남용의 위험이 높다. 소아에서는 사용하지 않으며, 부작용으로는 안절부절, 구강건조, 변비 등이 나타날 수 있다.
 
(5) Ephedrine
Ephedrine은 교감신경계에서 noradrenaline을 유리시켜 β3, β2, α1 수용체에 작용하여 열발생을 촉진시킨다. Ephedrine에 의한 체중 감량은 75%가 식욕 억제의 효과로, 25%가 대사율 증가 효과로 나타나고 있다. Ephedrine은 caffeine과 병합 투여시에만 체중 감량 효과가 나타나며, 부작용으로 어지러움, 불면증, 진전, 오심, 흥분, 빈맥, 구강건조 등이 초기에 나타날 수 있다.
 
3. 체중 감량에 적합한 운동량
운동을 처음 시작하는 경우 낮은 강도에서 시작하여 2주 간격으로 점차 늘려나가 중등도의 강도로 유지할 수 있도록 한다. 최대 산소섭취량의 40~50%에서 시작하는데 이러한 강도의 자각인지도로는 속옷이 땀에 밸 정도나 옆 사람과 이야기를 나눌 정도이고 점차로 늘려 약 12주 후에는 최대 산소섭취량의 60~75%에 도달하도록 한다. 환자들 대부분이 운동을 격하게 하고 땀을 많이 흘려야 운동 효과가 있고 체중이 많이 빠지는 것으로 잘못 알고 있는 경우가 많다. 그러나 비만 환자의 경우 심폐 지구력이나 체력이 일반인들보다 떨어져 있고 무리하게 운동을 할 경우 근육이나 관절에 무리가 오는 등의 운동 부작용이 생길 위험이 높다. 또한 처음에 무리한 운동으로 쉽게 지치면 운동에 대한 흥미를 잃을 수 있다. 따라서 무리가 가지 않는 운동 강도로 15~30분 정도로 시작하여 점차 시간을 늘려 나가도록 하고 1시간을 넘기지 않도록 한다.
운동 횟수는 일주일에 최소한 3회 이상 시행해야 체중 감량 효과를 얻을 수 있으며, 주 5~6회 정도가 바람직하다. 가끔은 운동을 할 수 없는 사정이 생길 수 있다는 점을 감안하여 처음부터 운동을 매일 하는 것으로 계획하는 것이 좋다. 주간 운동으로 소비하는 열량은 개인의 체력 수준에 따라 차이가 있지만 처음에는 주당 1,000kcal로부터 시작하여 체력이 일정 수준에 도달하면 주당 2,000kcal까지 올린다. 이 정도의 운동량이 심장질환의 위험을 낮추는 최적 수준의 운동이기도 하다.
 
4. 비만한 사람에서 규칙적인 운동의 효과
(1) 생리적 효과
    에너지 소비량 증가
    식욕 감소
    근육량 유지 또는 증가
    체지방 감소
    기능적 능력 증가
    혈장 인슐린치 감소
    인슐린 감수성 증가
    혈청 중성지방치 감소
    안정시 및 운동시 심박수 감소
    수축기혈압 감소
    일회 심박출량 증가
    말초혈관 저항 감소
    심장일(cardiac work) 감소
    유연성 증가
    운동 협응성 개선

(2) 정신적 효과
    직장에서의 피로 감소
    자가 만족도 및 수용도 증가
    자가 인식도 증가
    사회적 대인관계 개선
    자신감 및 확신 증가